БЛАНКИ СОГЛАСИЙ ПАЦИЕНТА

ДОКУМЕНТ 1

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на медицинское вмешательство

ИП Соколов Е.В., лицензия № Л041-01164-52/02472003 от 17.06.2025

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения: «___» __________ ______ г.

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в связи с обращением к ИП Соколову Е.В. за оказанием медицинских услуг по профилю «терапия», в том числе с применением телемедицинских технологий.

1. Перечень видов медицинских вмешательств

Мне разъяснено и я согласен на проведение следующих видов медицинских вмешательств:

☐ опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; ☐ осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация (при очном приёме); ☐ антропометрические исследования, термометрия, измерение артериального давления, исследование пульса; ☐ лабораторные и инструментальные методы обследования по назначению врача; ☐ анализ представленных медицинских документов, результатов ранее проведённых обследований; ☐ дистанционное взаимодействие с врачом с применением телемедицинских технологий: беседа, оценка динамики состояния, оценка эффективности и безопасности ранее назначенного лечения; ☐ динамическое наблюдение за состоянием здоровья, включая регулярный сбор сведений о самочувствии и показателях самоконтроля; ☐ назначение лекарственной терапии, а также её коррекция — только по результатам очного приёма; ☐ экспертиза временной нетрудоспособности — при наличии оснований и только по результатам очного приёма.

2. Информация, которая мне разъяснена

Медицинским работником мне в доступной форме разъяснены и мною поняты:

• цели и методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск;
• возможные варианты медицинского вмешательства, его последствия и предполагаемые результаты;
• сведения о моём состоянии здоровья, включая имеющиеся заболевания;
• порядок оказания медицинских услуг и режим наблюдения;
• что медицинская помощь может быть оказана мне бесплатно в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• что при дистанционном взаимодействии диагноз при первичном обращении не устанавливается и лечение не назначается; дистанционно осуществляются сбор жалоб и анамнеза, оценка эффективности ранее назначенного лечения, оценка рисков, профилактика и динамическое наблюдение;
• что исполнитель не оказывает скорую медицинскую помощь и не осуществляет круглосуточное наблюдение; при состояниях, угрожающих жизни, необходимо вызвать скорую помощь по номеру 103 или 112;
• что исполнитель не заменяет моего лечащего врача и медицинскую организацию по месту прикрепления;
• что несоблюдение мною рекомендаций и режима наблюдения может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья и снизить качество оказываемых услуг;
• что качество услуг зависит от достоверности и полноты сообщаемых мною сведений;
• что дистанционное взаимодействие имеет технические ограничения: врач не имеет возможности провести физикальный осмотр, а качество связи может влиять на полноту получаемой информации.

Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы и получил на них исчерпывающие ответы.

3. Право на отказ

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения в любой момент, а также что при отказе мне будут разъяснены возможные последствия.

4. Срок действия

Настоящее согласие дано на весь период оказания мне медицинских услуг ИП Соколовым Е.В. и действует до его отзыва мною в письменной форме.

__________________ / ______________________________ / (подпись пациента) (расшифровка)

«___» __________ 20__ г.

Информацию разъяснил, согласие получил:

Врач-терапевт __________________ / Соколов Е.В. /

«___» __________ 20__ г.

ДОКУМЕНТ 2

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных, в том числе сведений о состоянии здоровья

Я, ___________________________________________________________________

Дата рождения: «___» __________ ______ г.

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

Адрес: _________________________________________________________________

Телефон: _______________________________________________________________

действуя свободно, своей волей и в своём интересе, даю согласие ИП Соколову Евгению Владимировичу (ОГРНИП 325527500006736, ИНН 212409955559, адрес: 606210, Нижегородская обл., г. Лысково, ул. Луговая, д. 4) на обработку моих персональных данных.

1. Перечень персональных данных

Фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; адрес фактического проживания; контактный телефон; адрес электронной почты; аккаунт в мессенджере; реквизиты документа, удостоверяющего личность; СНИЛС и номер полиса ОМС (при их предоставлении мною).

2. Специальные категории персональных данных

Настоящим я отдельно и прямо даю согласие на обработку сведений, касающихся состояния моего здоровья, а именно: жалобы; анамнез жизни и заболеваний; перенесённые заболевания; установленные диагнозы; результаты лабораторных и инструментальных обследований; назначенное и принимаемое лечение, включая наименования и дозировки лекарственных препаратов; аллергологический анамнез; показатели самоконтроля (артериальное давление, частота пульса, масса тела, наличие отёков, уровень глюкозы крови и иные); сведения о госпитализациях и вызовах скорой медицинской помощи; сведения об образе жизни и бытовых условиях, значимые для оказания медицинских услуг; иные сведения, составляющие врачебную тайну.

3. Цели обработки

Оказание медицинских услуг и услуг сопровождения; ведение медицинской документации; динамическое наблюдение за состоянием моего здоровья; оценка рисков; оформление заключений, протоколов консультаций и отчётов; исполнение договора и осуществление расчётов; исполнение обязанностей, возложенных на оператора законодательством о здравоохранении, налоговым законодательством и законодательством о бухгалтерском учёте.

4. Перечень действий

Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение — с использованием средств автоматизации и без них.

5. Передача обработчикам

Я согласен на поручение обработки моих персональных данных лицам, обеспечивающим работу сервиса, в объёме, необходимом для достижения указанных целей: оператору связи «Телфин», сервису HelpDeskEddy, сервису обмена сообщениями MAX, хостинг-провайдеру, ООО «Яндекс» (в том числе сервису распознавания речи для формирования медицинской документации), оператору эквайринга и оператору фискальных данных. Перечень обработчиков приведён в Политике обработки персональных данных.

6. Автоматизированная обработка аудиозаписей

Я согласен на автоматическую расшифровку аудиозаписей консультаций в текст с использованием российского сервиса распознавания речи в целях формирования медицинской документации. Мне разъяснено, что итоговый медицинский документ формируется и подписывается врачом, а не автоматически.

7. Срок действия и отзыв

Согласие действует в течение срока оказания услуг и сроков хранения медицинской документации, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано путём направления письменного заявления на care@geronta.ru или по адресу оператора. Мне разъяснено, что отзыв согласия делает невозможным дальнейшее оказание услуг и влечёт расторжение договора, а также что медицинская документация не подлежит уничтожению и хранится в течение установленных законом сроков.

8. Заявления

Мне разъяснены мои права, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Я ознакомлен с Политикой обработки персональных данных, размещённой по адресу https://geronta.ru/privacy.html.

__________________ / ______________________________ /

«___» __________ 20__ г.

ДОКУМЕНТ 3

СОГЛАСИЕ

на передачу сведений, составляющих врачебную тайну

Оформляется в соответствии с частью 3 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Я, ___________________________________________________________________

Дата рождения: «___» __________ ______ г.

разрешаю ИП Соколову Е.В. и работникам, участвующим в оказании мне услуг, передавать сведения о моём состоянии здоровья, результатах обследования, установленных диагнозах, назначенном лечении, а также иные сведения, составляющие врачебную тайну, следующим лицам:

* При ограниченном объёме укажите, какие сведения передавать нельзя:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Способы передачи сведений, на которые я согласен:

☐ устно при личной встрече ☐ по телефону ☐ в групповом чате сопровождения в мессенджере MAX с участием указанных выше лиц и работников исполнителя ☐ по электронной почте ☐ в письменной форме, включая выдачу копий медицинских документов

Мне разъяснено:

• что я вправе в любой момент изменить перечень лиц или отозвать настоящее согласие, направив письменное заявление исполнителю;
• что групповой чат в мессенджере не является абсолютно защищённым каналом связи, и я добровольно выбираю такой способ получения и передачи информации;
• что после отзыва согласия сведения о моём здоровье указанным лицам передаваться не будут.

Согласие действует в течение срока оказания услуг и до его отзыва.

__________________ / ______________________________ /

«___» __________ 20__ г.

ДОКУМЕНТ 4

СОГЛАСИЕ

на аудиозапись консультаций и телефонных разговоров

Я, ___________________________________________________________________

Дата рождения: «___» __________ ______ г.

Телефон: _______________________________________________________________

даю согласие ИП Соколову Е.В. на осуществление аудиозаписи консультаций и телефонных разговоров с моим участием.

1. Цели записи

• формирование медицинской документации: протоколов консультаций, заключений, записей о динамическом наблюдении;
• обеспечение полноты и точности фиксации сообщённых мною сведений;
• контроль качества оказываемых услуг;
• подтверждение содержания данных мне рекомендаций.

2. Обработка записей

Аудиозаписи хранятся в защищённом виде с ограничением доступа. Я согласен на их автоматическую расшифровку в текст с использованием российского сервиса распознавания речи в целях подготовки медицинской документации.

3. Срок хранения

Аудиозаписи хранятся 1 месяц с даты создания, после чего уничтожаются. Сведения, имеющие медицинское значение, переносятся в медицинскую документацию и хранятся в течение сроков, установленных законодательством.

4. Заявления

Мне разъяснено:

• что записи не передаются третьим лицам, за исключением обработчиков, обеспечивающих работу сервиса, и случаев, предусмотренных законом;
• что записи не используются в рекламных, учебных и демонстрационных целях;
• что записи не используются для установления моей личности по голосу;
• что я вправе отказаться от записи конкретного разговора, сообщив об этом до его начала;
• что я вправе отозвать настоящее согласие в любой момент письменным заявлением; отзыв не влечёт расторжения договора, но может ограничить полноту оформляемой медицинской документации.

__________________ / ______________________________ /

«___» __________ 20__ г.