У мамы восемь таблеток в день. Как понять, что из них лишнее

Сначала было три таблетки. Потом кардиолог добавил свою, невролог свою, эндокринолог свою. Потом мама сама начала пить что-то от желудка, потому что «от них всех желудок болит». Потом соседка посоветовала витамины.

Сейчас на кухне стоит коробка, в ней девять упаковок, и никто — включая маму — не может внятно сказать, зачем каждая из них.

При этом мама жалуется, что стала слабая, кружится голова, всё время хочется спать. И вы думаете: возраст. А это далеко не всегда возраст.

Главная мысль

Когда пожилой человек «лечится всё больше, а чувствует себя всё хуже» — в списке причин лекарства стоят на одном из первых мест.

Пять и больше препаратов одновременно называют полипрагмазией. Само по себе это не ошибка: при сердечной недостаточности, диабете, гипертонии и мерцательной аритмии восемь препаратов могут быть полностью обоснованы. Проблема не в количестве.

Проблема в том, что схема почти никогда не пересматривается целиком. Каждый врач добавляет своё, глядя на свою болезнь. Никто не смотрит на список сверху и не спрашивает: а это ещё нужно? а это с этим сочетается? а это не оно ли даёт слабость, из-за которой мы назначили ещё вот это?

Самая частая ошибка в лечении пожилого человека — не «назначили лишнее». А не отменили вовремя старое.

Почему с возрастом лекарства бьют сильнее

Одна и та же доза в 45 и в 78 лет — это разные дозы по факту.

С годами снижается работа почек и печени, то есть препарат выводится медленнее и накапливается. Меняется соотношение воды и жировой ткани в организме — меняется распределение лекарства. Мозг становится чувствительнее к снотворным и седативным. Сосудистые рефлексы работают хуже, поэтому таблетка от давления, которая раньше просто снижала цифры, теперь вызывает потемнение в глазах при вставании — и падение.

То, что в 45 лет переносилось незаметно, после 75 может дать слабость, головокружение, спутанность и перелом шейки бедра.

Что чаще всего оказывается «не старостью», а лекарством

Обратите внимание, если у близкого появилось:

• дневная сонливость, вялость, «как в тумане»;
• головокружение и шаткость, особенно когда встаёт с кровати или со стула;
• падения или почти-падения;
• спутанность, путаница в словах, ночное беспокойство;
• потеря аппетита, тошнота, странный вкус во рту;
• упорные запоры, задержка мочи, сухость во рту;
• синяки, кровоточивость дёсен, чёрный стул;
• отёки, которых раньше не было.

Особенно значимо, если это появилось в течение нескольких недель после нового назначения или изменения дозы. Такая связь по времени — самая ценная информация, которую вы можете принести врачу.

Группы препаратов, к которым у пожилых больше всего вопросов

Это не «запрещённые» лекарства. Это те, которые в пожилом возрасте требуют отдельного обоснования: врач должен понимать, зачем именно они здесь и перевешивает ли польза риск.

Снотворные и успокоительные группы бензодиазепинов и Z-препаратов (феназепам, диазепам, зопиклон, золпидем и аналоги). Одна из главных причин падений, переломов и ухудшения памяти у пожилых. Часто принимаются годами «по привычке». Резко отменять их нельзя — только постепенно и под контролем врача.

Обезболивающие из группы НПВС (ибупрофен, диклофенак, кеторол, нимесулид и другие) при длительном приёме. Риск желудочного кровотечения, ухудшения работы почек, задержки жидкости, роста давления и декомпенсации сердечной недостаточности. Особенно опасно сочетание с антикоагулянтами.

Препараты с антихолинергическим действием. Сюда попадают не только «серьёзные» лекарства, но и многие безрецептурные — от аллергии, от укачивания, от спазмов, некоторые «желудочные» и «мочевые». Они дают сухость во рту, запоры, задержку мочи, ухудшение памяти и спутанность. Опасность в том, что каждый по отдельности слабый, а вместе набирается нагрузка.

Препараты для желудка группы ИПП (омепразол, пантопразол и аналоги), которые пьют месяцами и годами. Часто назначались на курс, а остались навсегда. При длительном приёме — вопросы к усвоению витамина B12, магния, к плотности костей.

Дубли. Два препарата с разными торговыми названиями и одним действующим веществом. Два НПВС одновременно. Три средства «для сосудов». Это классика ситуации, когда назначения делали разные врачи.

Оценивать всё это должен врач в контексте диагнозов, прогноза и целей лечения. Автоматическая отмена «по списку» — тоже ошибка.

Как врачи разбирают схему

Чтобы не гадать на глаз, существуют формальные инструменты.

Критерии Бирса (Beers) — перечень препаратов и ситуаций, в которых у пациентов старше 65 лет риск чаще перевешивает пользу. Обновляются Американским гериатрическим обществом.

STOPP/START — инструмент из двух половин. STOPP отвечает на вопрос «что стоит отменить», START — на вопрос «что важное, наоборот, забыли назначить». Вторая половина недооценена: у пожилых пациентов часто не хватает нужного не меньше, чем есть лишнего.

Шкалы антихолинергической и седативной нагрузки — считают суммарный эффект всех препаратов сразу. Полезны именно тогда, когда человек стал сонным, шатким и путаным, а каждый отдельный препарат «вроде безобидный».

Ни один из этих инструментов не работает без пациента: это подсказки для врача, а не приговор конкретной таблетке.

Депрескрайбинг — это не «бросить лечение»

Депрескрайбинг — плановая, поэтапная отмена или снижение дозы того, что стало лишним, дублирующим, неэффективным или опасным.

Смысл не в том, чтобы лекарств стало меньше. Смысл в том, чтобы осталось нужное.

Как это выглядит правильно:

1. Собирается полный список — включая то, что человек пьёт сам.
2. По каждому препарату задаётся вопрос: зачем он сейчас? Не «зачем назначили пять лет назад».
3. Проверяются дубли, взаимодействия, длительность, дозы под функцию почек.
4. Выбирается очередь: что убирать первым, что трогать в последнюю очередь.
5. Меняется по одному, с контролем давления, сахара, самочувствия, при необходимости — анализов.

Никогда не отменяйте препараты сами. Часть требует постепенного снижения — резкая отмена даёт синдром отмены, скачок давления, бессонницу, судороги. Часть выглядит бесполезной, но держит человека от инсульта.

Что может сделать семья до визита к врачу

Это займёт полчаса и сделает приём в разы полезнее.

Соберите всё физически в одну коробку. Из тумбочки, из холодильника, из сумки, из ванной. Всё, включая начатые упаковки и то, что «на всякий случай».

Сфотографируйте каждую упаковку — лицевую сторону с названием и дозировкой. Быстрее и точнее, чем переписывать от руки.

Составьте таблицу. Название → доза → сколько раз в день → кто назначил → как давно принимает → зачем, по словам мамы.

Отдельно выпишите то, что куплено самостоятельно. БАДы, витамины, травы, капли, обезболивающие, снотворные, «от давления по требованию». Люди почти никогда не считают это лекарствами и не говорят врачу. Именно здесь чаще всего лежат дубли и лишняя нагрузка.

Посчитайте блистеры. Если препарат по одной таблетке в день, а за месяц ушло 12 — человек не пьёт. Если ушло 45 — пьёт лишнее. Это объективные данные, в отличие от ответа «пью, конечно».

Запишите, что изменилось и когда. «С середины мая стала сонная — тогда же добавили новый препарат от давления». Такая фраза стоит дороже, чем два абзаца жалоб.

Когда разбором схемы стоит заняться срочно

• после выписки из стационара — там схему почти всегда меняют, а дома продолжают пить и старое, и новое;
• после падения, эпизода спутанности или потери сознания;
• если появились кровь в стуле, чёрный стул, рвота «кофейной гущей» — это неотложно;
• если препаратов стало больше пяти и последний раз всю схему целиком никто не смотрел больше года;
• если человек стал заметно слабее или сонливее за последние 1–2 месяца.

Как с этим работает «Геронта»

Мы не отменяем таблетки по списку и не спорим с вашими врачами. Мы делаем то, чего не делает никто в текущем маршруте: смотрим на схему целиком и держим её под наблюдением во времени.

Врач-координатор собирает все назначения в одну картину, сопоставляет их с диагнозами, анализами и тем, что реально происходит с человеком дома. Медсестра ежедневно или через день фиксирует давление, пульс, вес, самочувствие и приём препаратов. Если после изменения схемы человек начал хуже ходить или больше спать — это видно на второй-третий день, а не через два месяца на очередном приёме.

Изменения предлагаются поэтапно, по одному, с контролем. Всё, что требует решения профильного специалиста, мы формулируем как конкретный вопрос к нему, а не как самостоятельное назначение.

Чего мы не делаем: не заменяем очный осмотр там, где он нужен, не отменяем препараты дистанционно без понимания полной картины, не работаем вместо скорой помощи.

Что важно запомнить

Длинный список лекарств — не признак хорошего лечения. Иногда лучшее, что можно сделать для пожилого человека, — не добавить десятую таблетку, а убрать третью.

Начните сегодня с простого: соберите все упаковки в одну коробку и сфотографируйте. Половина проблем становится видна уже на этом шаге.

Хотите разобрать схему целиком? Первый разговор с родственником — бесплатный, около 20 минут. По его итогам вы поймёте, где здесь главные риски и с чего безопасно начинать.

Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача. Не изменяйте назначенное лечение самостоятельно. При острых состояниях — скорая помощь, 103.